[양식 제5호]

친양자입양신고서 ( 년 월 일)	※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구 분	양 부	양 모
① 양 친	성명	한글		본(한자)		한글		본(한자)
한자		출생연월일		한자		출생연월일
주민등록번호	-	주민등록번호	-
등록기준지
주소
② 친양 자	성명	한글		본(한자)		주민등록번호	-
한자		성 별	□남 □여	출생연월일
등록기준지
주 소
종전의성(姓)	한글		한자		종전의본(本)	한글		한자
변경된성(姓)	한글		한자		변경된본(本)	한글		한자
③친양자의 친생부모	부	성명		등록기준지
주민등록번호	-
모	성명		등록기준지
주민등록번호	-
④기타사항
⑤ 재판확정일자	년 월 일	법원명
⑥신고인	성 명	□ 또는 서명	주민등록번호	-
자 격	□소 제기자 □소의 상대방 □기타(자격 : )
주 소
전 화		이메일
⑦제출인	성 명		주민등록번호	-

작 성 방 법
①란 및 ②란 : 법 제25조제2항에 따라 주민등록번호란에 주민등록번호를 기재한 때에 는 출생연월일의 기재를 생략할 수 있습니다. ④란 : 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재하며 혼인신고시 자녀가 모의 성․본을 따르기로 협의하였는지 여부도 기재합니다. ⑥란 : 친양자입양의 재판이 확정된 경우에는 소 제기자 또는 소의 상대방 단독으로 신고할 수 있습니다. 이 경우에는 해당 항목번호에 “○”으로 표시한 후 기명날인(또는 서명)합니다. ⑦란 : 제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조]
첨 부 서 류
※ 아래 1항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. 1. 친양자입양당사자의 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서 각 1통. 2. 친양자 입양재판의 등본 및 확정증명서. 3. 신분확인[가족관계등록예규 제23호에 의함] - 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 - 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본