신 청 서	(．해당사항을 기재하고 해당 번호란에 □□□표)
사 건 번 호 20 드 ( 단독 20 . . . 선고, 기타 ) 원고(채권자) 집행문부여 인지액 500원 송달증명 인지액 500원 피고(채무자) 확정증명 인지액 500원 제3채무자
1. 집행문부여신청 위 당사자간 사건의(판결, 결정, 명령, 화해조서, 인낙조서, 조정조서) 정본에 집행문을 부여하여 주시기 바랍니다.
2. 송달증명원 위 사건의(판결, 결정, 명령, 화해조서, 인낙조서, 조정조서) 정본이 20 . . .자로 상대방에게 송달되었음을 증명하여 주시기 바랍니다.
3. 확정증명원 위 사건의 (판결, 결정, 명령, )이 20 . . .자로 확정되었음을 증명하여 주시기 바랍니다.
20 . . . 위 (1항, 2항, 3항) 신청인 원고(채권자) (날인 또는 서명) 법원 귀중
위 (송달, 확정) 사실을 증명합니다. 20 . . . □□법원 법원사무관(주사) (인)

[유의사항] 1. 사건번호는 법원으로부터 수령한 소송서류 등으로 확인하여 정확하게 기재하기 바랍니다.

2. 위 양식사항 중 □( 단독  .  .  .선고, 기타 )란에는 담당재판부와 판결을 선고받은 일자(혹은 지급명령을 고지받은 일자, 화해·조정 등의 일자)를 기재합니다.

3. 위 양식사항 중 당사자를 표시하는 □원고(채권자)□, □피고(채무자)□항은 지급명령신청사건의 경우에 □채권자□, □채무자□란에 □표를 하고, 그 외 소액 및 단독, 합의사건의 경우에는 □원고□, □피고□란에 □표를 하여야 합니다..

4. 위 양식사항 중 1 내지 3 신청의 □(판결 …… 조정조서)□ 등의 란과 그 하단의 □(1항, 2항, 3항), □(송달, 확정)□란에는 해당사항에 각 □표를 하여야 합니다.