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진 정 서

진정인 : ○ ○ ○ (주민등록번호 123456-1234567)

○○도 ○○시 ○구 ○○동 111-2 (TEL 123-4567)

피진정인 : ○○주식회사 대표이사 ○ ○ ○

○○도 ○○시 ○구 ○○동 222-3(TEL 456-7890)

진정 요지

임금체불(퇴직금 및 월급여) 건

진정 내용

1. 당사자 간의 지위

2. 진정에 이르게 된 경위와 진정 내용

첨부 서류

년    월    일

진정인 : ○ ○ ○ (인)

○○지방노동사무소장 귀하