[양식 제11호]

이혼(친권자 지정)신고서 ( 년 월 일)	※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목 은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.
구 분	남 편(부)	아 내(처)
① 이 혼 당 사 자	성 명	한글		□ 또는 서명		□ 또는 서명
한자
본(한자)		전화		본(한자)		전화
주민등록번호	-	-
출생연월일
등록기준지
주 소
② 부 모 ⌢ 양 부 모 ⌣	부(양부)성명
주민등록번호
모(양모)성명
주민등록번호
③기 타 사 항
④재판확정일자 ( )	년 월 일	법원명	법원
아래 친권자란(굵은 선)은 협의이혼 시에는 법원의 협의이혼의사확인 후에 기재합니다.
⑤ 친권자 지 정	미성년인 자의 성명
주민등록번호	-	-
친권자	□부 □모 □부모	지정효력발생일	년 월 일	□부 □모 □부모	지정효력발생일	년 월 일
원인	□ 협의 □ 재판	원인	□ 협의 □ 재판
⑥신고인	성 명		자 격	□ 남편(夫) □ 아내(婦)
⑦제출인	성 명		주민등록번호	-

※ 다음은 국가의 인구정책 수립에 필요한 자료로「통계법」제32조 및 제33조에 따라 성실응답의무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다.

⑧실제결혼(동거) 생활 시작일				년 월 일부터	⑨실제이혼연월일			년 월 일부터
⑩20세 미만 자녀 수				명	⑪이혼의 종류			□협의이혼 □재판에 의한 이혼
⑫이 혼 사 유(택일)			□ 배우자 부정 □ 정신적․육체적 학대 □ 가족간 불화 □ 경제문제 □ 성격차이 □ 건강문제 □ 기타
⑬국 적	남편	□ 한국인 □ 귀화한 한국인(이전국적: ) □ 외국인(국적: )				처	□ 한국인 □ 귀화한 한국인(이전국적: ) □ 외국인(국적: )
⑭최 종 졸업학교	남편	□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학(교) □대학원 이상				처	□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학(교) □대학원 이상
⑮직 업	남편	*주된 일의 종류와 내용을 기입합니다				처	*주된 일의 종류와 내용을 기입합니다

작 성 방 법
①란 : 협의이혼신고의 경우 반드시 당사자 쌍방이 서명(또는 기명날인) 하여야 하나, 재판상 이혼신고의 경우에는 일방이 서명(또는 기명날인)하여 신고할 수 있습니다. : 이혼당사자가 외국인인 경우에는 등록기준지란에 국적을 기재합니다. ②란 : 이혼당사자의 부모가 주민등록번호가 없는 경우에는 등록기준지(본적)를 기재합니다. 이혼당사자가 양자인 경우 양부모의 인적사항을 기재하며, 이혼당사자의 부모가 외국인인 경우에는 주민등록번호란에 출생년월일 및 국적을 기재합니다. ③란 : 아래의 사항 및 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다. - 신고사건으로 인하여 신분의 변경이 있게 되는 사람이 있을 경우에 그 사람의 성명, 생년월일, 등록기준지 및 신분변경의 사유 - 금치산자가 협의상 이혼을 하는 경우에는 동의자의 성명, 서명(또는 날인) 및 생년월일 ④란 : 이혼판결(화해, 조정)의 경우에만 기재하고, 협의이혼의 경우에는 기재하지 않습니다. : 조정성립, 조정에 갈음하는 결정, 화해성립이나 화해권고결정에 따른 이혼신고의 경우에는 “재판확정일자”아래의 ( )안에 “조정성립”, “조정에 갈음하는 결정확정” 또는 “화해성립”, “화해권고결정”이라고 기재하고, “연월일”란에 그 성립(확정)일을 기재합니다. ⑤란 : 협의이혼확인 신청시에는 기재하지 아니하며, 법원의 이혼의사확인 후에 정하여진 친권자 를 기재합니다. 지정효력발생일은 협의이혼의 경우 이혼신고일, 재판상이혼의 경우 재판 확정일을 기재합니다. 원인은 당사자의 협의에 의해 지정한 때에는 “□협의”에, 직권 또는 신청에 의해 법원이 결정한 때에는 “□재판”에 “○”으로 표시하고, 그 내용을 증명하는 서면을 첨부하여야 합니다. 자녀가 3명 이상인 경우 별지 기재 후 간인하여 첨부합니다. 임신 중인 자의 경우에는 출생신고 시 친권자 지정 신고를 합니다. ⑥란 : 법원의 협의이혼의사 확인 후 가족관계등록관서에 이혼 신고서를 제출하는 당사자(남편 또는 아내)의 인적사항을 기재합니다. ⑦란 : 제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조] ⑧란, ⑨란 : 가족관계등록부상 신고일이나 재판확정일과는 관계없이 실제로 결혼(동거)생활을 시작한 날과 사실상 이혼(별거)생활을 시작한 날을 기재합니다. ⑭란 : 교육과학기술부장관이 인정하는 모든 정규교육기관을 기준으로 기재하되 각급 학교의 재학 또는 중퇴자는 졸업한 최종 학교의 해당번호에 ○표시를 합니다. <예시> 대학교 3학년 중퇴 → 고등학교에 ○표시 ⑮란 : 결혼할 당시의 직업에 대한 일의종류와 내용을 사업체이름과 함께 구체적으로 기재합니다. <잘못된 예시> 회사원, 공무원, 사업, 운수업 <올바른 예시> ○○회사 영업부 판촉사원, 건축목공, ○○구청 건축허가 업무담당, ○○상가에서 의류판매, 우리 논에서 논농사
첨 부 서 류
1. 협의이혼 : 협의이혼의사확인서 등본 1부. 2. 재판이혼 : 판결등본 및 확정증명서 각 1부(조정․화해 성립의 경우는 조서등본 및 송달증명서). 3. 외국법원의 이혼판결에 의한 재판상 이혼 - 이혼판결의 정본 또는 등본과 판결확정증명서 각 1부. - 패소한 피고가 우리나라 국민인 경우에 그 피고가 공시송달에 의하지 아니하고 소송의 개시에 필요한 소환 또는 명령의 송달을 받았거나 또는 이를 받지 아니하고도 응소한 사실을 증명하는 서면 1부(판결에 의하여 이점이 명백하지 아니한 경우에 한한다). - 위 각 서류의 번역문 1부. ※ 아래 4항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. 4. 이혼 당사자 각각의 가족관계등록부의 가족관계증명서, 혼인관계증명서 각 1통. 5. 친권자지정과 관련한 소명자료 - 협의에 의한 경우 친권자지정 협의서등본 1부. - 법원이 결정한 경우 심판서 정본 및 확정 증명서 1부. 6. 신분확인[가족관계등록예규 제23호에 의함] ① 재판상 이혼신고 - 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 - 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본 ② 협의이혼신고 - 신고인이 출석한 경우 : 신고인 일방의 신분증명서 - 신고인 불출석, 제출인 출석의 경우 : 제출인의 신분증명서 및 신고인 일방의 신분증명서 또는 서명공증 또는 인감증명서(신고인의 신분증명서 없이 신고서에 신고인이 서명한 경우 서명공증, 신고서에 인감 날인한 경우 인감증명) - 우편제출의 경우 : 신고인 일방의 서명공증 또는 인감증명서(신고서에 서명한 경우 서명공증, 인감을 날인한 경우는 인감증명서).