[별지 제12호 서식]

위    임    장

위임받은 사람

성        명:

주민등록번호:

주        소:

위임인  0 0 0 은  아래행위에 관한 권한을 위  0 0 0 에게 위임합니다.

- 아     래 -

「가족관계의 등록 등에 관한 법률」제14조 및「가족관계의 등록 등에 관한 규칙」제19조에 따라 등록부 등의 기록사항등에 관한 증명신청서 제출 및 수령 등에 관한 일체의 행위

□ 첨부서류

위임인의 인감증명서 또는 신분증명서 사본 1부.

수임인의 신분증명서 사본 1부.  끝.

20          년       월       일

위임인   성        명:    0   0   0  서명 또는 □

주        소:

주민등록번호:

전 화  번 호:

□ 유의사항

타인의 서명 또는 인장의 도용 등으로 허위의 위임장을 작성하여 증명서의 신청 또는 수령한 경우에는「형법」제231조 또는 제237조의2에 따라 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금형에 처해집니다.