[전산양식A1138-1]

송달장소 및 송달영수인 신고서

사   건   200□가소□□□□  손해배상(기)

원   고   □□□

피   고   □□□

위 사건에 관하여 □고는 민사소송법 제184조에 따라 다음과 같이 송달장소 및 송달영수인을 신고합니다.

다            음

□고의 송달장소 및 송달영수인

송달장소 :

송달영수인 :

200□.   □.   □.

위  □  고   □   □   □  (서명 또는 날인)

□□지방법원 □□지원     귀중