배 상 명 령 신 청 서

□□□□ 법 원  귀하

사    건    200 고단    사기

신 청 인   김  갑  동

주소: 서울 중구 서소문동 100

대리인 김  을  동

주소: 위 같은 곳

피 고  인   이  병  동

주소: 서울 중구 서소문동 200

(현재  □□구치소 재감중)

배상을 청구하는 금액   금 200만 원

배상의 대상과 그 내용

피고인은 200 .   .   . 위 신청인의 주소지에서 신청인을 속여 차용금 명목으로 금 200만 원을 편취한 혐의로 현재 귀원에서 공판 계속중에 있습니다.

따라서 신청인은 위 피해금 200만 원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다.

200  .       .       .

대리인     김  을  동 (인)

첨부서류: 차용증서 1통