[양식 제26호]

국 적 상 실 신 고 서 ( 년 월 일)									※아래의 작성방법을 읽고 기재하시되 선택항목 은 해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바 랍니다.
① 국 적 상 실 자	성 명			한글			한자							주민등록 번 호			-
	등록기준지
	주 소													세 대 주 및 관계			의
②국적상실연월일 및 원인						년 월 일
③취득한 외국 국적
④기타사항
⑤ 신 고 인		성 명		□ 또는 서명							주민등록번호				-
		자 격		□본인 □배우자 □4촌 이내의 친족
		주 소										전화				이메일
⑥제출인			성명					주민등록번호					-

작 성 방 법
②란 : “○○년 ○월 ○일 ○○국 국적취득” 등과 같이 국적상실연월일 및 원인을 기재합니다. ④란 : 아래 사항 및 그 밖의 가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재하며, 국적상실을 증명하는 서면 등 신고서에 첨부한 서류의 명칭을 기재합니다. : 국적상실을 증명하는 서면 등 신고서에 첨부한 서류의 명칭을 기재합니다. ⑥란 : 제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조]
첨 부 서 류
1. 국적상실을 증명하는 서면 1부[외국국적취득증명서(귀화허가등본 등) 또는 주재영사의 확인서, 국적상실을 고시한 관보 등]. ※ 아래 2항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨부를 생략합니다. 2. 신고인의 자격을 증명하는 서면 1부(등록사항별 증명서 - 가족관계등록부의 기본증명서, 가족관계증명서). 3. 신분확인[가족관계등록예규 제23호에 의함] - 신고인이 출석한 경우 : 신분증명서 - 제출인이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서 - 우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본