과태료 결정에 대한 이의신청서

수입인지

500원

사건번호

위 반 자   (이 름)             (주민등록번호         -          )

(주 소)

(연락처)

위 사건에 관하여 위반자는 귀원의 과태료 처분 결정문을 20  .    .    .에 수령하였으나, 본인은 불복하므로 이의를 신청합니다.

20  .   .   .

신청인	(날인 또는 서명)

□□지방법원  귀중